Inschrijven

LinkedIn
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Persoonsgegevens
Achternaam*
Meisjesnaam
Initialen*
Voornamen*
Geboortedatum*
Dag
Maand
Jaar
Inschrijving per datum*
DD slash MM slash JJJJ
Indien partner ingeschreven is in praktijk: naam en geboortedatum
Geslacht*
- Man
- Vrouw
Adresgegevens
Straatnaam*
Huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoon*
Mobiel
E-mailadres*

Het LSP (Landelijk Schakelpunt) zorgt voor snelle en betrouwbare elektronische uitwisseling van medische gegevens.
Zorgverleners, zoals een huisarts of apotheek, kunnen hun computersysteem aansluiten op het beveiligde netwerk van het LSP. Door op onderstaande link te klikken, kunt u in een nieuw tabblad het formulier online invullen. Dit is van belang voor uw complete inschrijving bij ons in de praktijk.
Ga naar het LSP-toestemmingsformulier (opent in nieuw tabblad)

Kopie ID-kaart/paspoort of rijbewijs*
Voor een inschrijving dient u zich te kunnen legitimeren. Graag ontvangen we hiervan een kopie van voor- en achterkant waarbij het BSN-nummer duidelijk leesbaar is.
Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 68 MB.
Overige opmerkingen
Toestemming verwerken persoonsgegevens*
- Ja, ik ga akkoord
Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving.
Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement (opent in nieuw tabblad).
Datum
MM slash DD slash JJJJ

Wij verwelkomen graag nieuwe patiënten in onze praktijk